Вверх

Высокие дозы витамина Д в терапии рассеянного склероза и прочих аутоиммунных заболеваний

Надежда Алексеевна, врач, cтаж (лет): 12
Создана: 04.03.21 17-09
Дополнена: 07.03.21 11-28

Рассеянный склероз (РС) — хроническое аутоиммунное заболевание с неврологической симптоматикой. РС поражает в основном молодых людей от 20 до 40 лет, проявляется демиелинизацией проводящих путей ЦНС с образованием очагов склероза.

Витамин Д при рассеянном склерозе защищает миелиновые оболочки, регулирует работу иммунной системы и предотвращает склерозирование тканей головного и спинного мозга.

Фото №1



Причины и симптомы рассеянного склероза (РС)

В России на 100000 населения приходится от 2 до 70 человек, страдающих РС. Меньше всего больных зарегистрировано в Средней Азии и Закавказье. В мире в основном болеют люди интеллектуального труда, проживающих в крупных, промышленно развитых городах.

Рассеянный склероз прогрессирует быстро. В первые пять лет трудоспособность утрачивают около 43% больных, за десять лет - эта цифра составляет почти 72%.

Доказано, что РС развивается на фоне дефицита холекальциферола. Высокий уровень заболеваемости фиксируется в странах с недостаточным количеством солнца в течение года. Одна из причин РС - вирусные инфекции, способные проникать в нервные клетки и находится там в неактивном состоянии (герпес, паротит, корь, ветряная оспа).

В начале происходит активация Т-клеток вне ЦНС, аутореактивных по отношению к антигенам миелина CD4+. Далее вовлекаются дендритные клетки, которые являются антигенпрезентирующими. Антигеном может выступать вирусный инфекционный агент. Происходит пролиферация Т-клеток в Т-хелперы I типа.

Некоторые аспекты патогенеза

Новые клетки запускают синтез провоспалительных цитокинов, которые вызывают активизацию других иммунных структур. Обязательный этап патогенеза — миграция Т-хелперов через гематоэнцефалитичекий барьер. В отделах ЦНС Т-клетки реактивируются посредством влияния микроглии и макрофагов, и запускается повторная воспалительная реакция на фоне повышения концентрации цитокинов.

Процесс приводит к усилению проницаемости ГЭБ, нарастанию титров антител к структурам миелина, повышению активности системы комплимента. В итоге развивается демиелинизация, повреждение нервных волокон, гибель клеток олигодендроглии, образование склеротического очага. Многоочаговые поражения определяются в белом веществе головного и спинного мозга.

Фибриноген - маркер разрушения ГЭБ и фактор, вызывающий воспаление при РС. Пропотевая сквозь оболочку кровеносных сосудов в ткани, фибриноген атакует иммунные клетки головного мозга, усиливает токсичность воспалительных реакций в нейрональных клетках.

Большие надежды связаны с иммунологическим изучением новых моноклональных антител, которые способны блокировать, истощать фибриноген, предотвращать его проникновение в нервные ткани.



Симптоматика рассеянного склероза

Клиническая картина РС многообразна. В начале возникают симптомы, которые часто остаются без внимания:

  • исчезновение брюшных рефлексов;
  • слабость в ногах;
  • быстрая утомляемость;
  • легкое дрожание рук;
  • неконтролируемые движения глаз.

Новые симптомы появляются в результате продолжающихся нейродегенеративных процессов, которые вызывают гибель нейронов. В целом, РС характеризуется:

  • дизартрией;
  • расстройством глотания;
  • скандированной речью;
  • зрительными нарушениями;
  • психоэмоциональной неустойчивостью;
  • депрессиями;
  • когнитивными расстройствами;
  • парезами;
  • парестезиями;
  • снижением чувствительности;
  • дисфункцией кишечника;
  • снижением половой функции;
  • нарушением мочеиспускания.

Максимально яркая симптоматика наблюдается в периоды обострения.

Особенности течения у женщин

РС у женщин диагностируется в три раза чаще, чем у мужчин. На тяжесть заболевания, частоту обострений влияет гормональный фон. Падение уровня эстрогенов, прогестерона снижает иммуномодулирующие функции организма. Интенсивно развивается клиническая картина на фоне дефицита витамина Д, у которого с половыми гормонами сформирован иммуномодулирующий синергизм.

Обострение симптоматики наблюдается в определенном периоде менструального цикла, когда уровень гормонов физиологически снижается. Заболевание переходит в более тяжелую форму в климактерическом периоде, на фоне изменений гормонального фона.



Особенности течения у мужчин

Мужчины болеют редко, но в более тяжелой форме, чем у женщин. Первые симптомы РС появляются в 30-40 лет на фоне снижения уровня тестостерона. Последствия демиелинизации и склерозирования носят необратимый характер. С возрастом частота рецидивов снижается.

Для мужчин с РС характерны:

  • выраженная раздражительность;
  • трудности с выполнением повседневных действий;
  • импотенция.

Наблюдения показывают, что у курильщиков, независимо от пола, вероятность развития РС выше. Никотин способствует быстрому прогрессу болезни и протеканию в более тяжелой форме.

Ремиттирующий рассеянный склероз (РРС)

Ремиттирующий рассеянный склероз устанавливается у 85% больных РС. Он характеризуется периодами обострения и ремиссии.

Обострение наступает внезапно, может продолжаться несколько недель или лет. В это время происходит воспалительная «атака» на миелиновые оболочки, ухудшение неврологического статуса больного. В этот период обостряются существующие симптомы РС и появляются новые.

Ослабление или полное исчезновение клинических проявлений может наблюдаться в течение нескольких месяцев. Первая ремиссия при РРС достаточно продолжительная. Все последующие всегда короче предыдущих.

Больной при этом не испытывает никаких симптомов, отмечает улучшение общего состояния. Во время ремиссии возможно частичное восстановление поврежденных участков мозга.

Периоды ремиссии не влияют на развитие инвалидизации. Утрата определенных функций прогрессирует медленно, но неуклонно. Со временем РРС переходит во вторично-прогрессирующую форму.



Рассеянный склероз и беременность

Женщины, страдающие рассеянным склерозом, могут выносить и родить здорового ребенка. Исследованиями доказано, что РС не является наследственным заболеванием, но может иметь генетическую предрасположенность.

В последнем триместре беременности уровень эстрогенов повышается, отмечается длительная ремиссия. Необходимость выполнения кесарева сечения рассматривается индивидуально и зависит от симптомов РС.

Состояние женщины ухудшается после родов, когда снова меняется гормональный фон. 30% неврологических обострений наблюдаются в первые три месяца после родов.

Доказано, что РС не повышает риск преждевременных родов, не влияет на уровень смертности и развитие патологий у младенцев. Гормональный и психологический стресс вызывает искусственный аборт. В этом случае болезнь обостряется сильнее, чем при самопроизвольном выкидыше или после естественных родов.

Во время кормления грудью матери рекомендовано прекратить специфическую терапию. Вскармливание сохраняют в течение 3-х месяцев, иногда продлевают до 6 месяцев. После этого малыша переводят на питательные смеси, а женщина снова начинает получать лечение.

Классификация и краткая оценка эффективности ПИТРС

ПИТРС (препараты изменяющие течение рассеянного склероза) — лекарственные средства, которые оказывают влияние на воспалительный процесс и дегенерацию.

ПИТРС включает в себя четыре группы препаратов:

  • Неспецифические иммуномодуляторы (ИФН-β, глатирамера ацетат, терифлуномид, диметилфумарат) - изменяют защитные функции организма, обезоруживают иммунитет, подавляя пролиферацию, активную деятельность аутореактивных Т-лимфоцитов и проникновение активированных клеток типа Т и В через ГЭБ в ЦНС. Регулярный прием иммуномодуляторов способствует снижению синтеза воспалительных цитокинов, стимулируют продуцирование нейтротрофических факторов, влияющих на дифференцировку олигодендроцитов, нейронов.
  • Препараты с селективным действием (финголимод) - блокируют сфингозин-фосфатные рецепторы, перераспределяют лимфоциты, затрудняют миграцию аутореактивных клеток. В результате наблюдается снижение признаков воспаления, регенерация нервных клеток.
  • Гуманизированные моноклональные антитела (натализумаб, даклизумаб, алемтузумаб) - замедляют демиелинизацию нервных волокон и проникновение измененных аутореактивных клеток в ЦНС, ликвидируют СD25+ Т-лимфоцитов, подавляют аутоиммунное воспаление.
  • Иммуносупрессоры (митоксантрон) — обладают цитостатическим действием, подавляют пролиферацию макрофагов, лимфацитов типа Т и В, предотвращают презентирование антигенов.

Эффективность ПИТРС оценивается по частоте обострений в течение года с начала терапии. Масштабное исследование неврологов, включающее больных РС из разных регионов России, показало, что в течение трех лет в 70% случаев отмечалось не более 3-х обострений.

Больным, у которых на МРТ выявляют от 2 до 3 очагов, требуется коррекция терапии. Показатели 0-1 говорят об успешном, эффективном лечении.

Практически во всех случаях использования ПИТРС пациенты испытывают побочные эффекты:

  • головную боль;
  • вирусные респираторные инфекции;
  • слабость, утомляемость;
  • диарею;
  • головокружения;
  • бессонницу.

Если негативные проявления не проходят самостоятельно в течение нескольких недель, терапию корректируют.



Витамин Д и аутоиммунные заболевания

Долгосрочные наблюдения говорят о том, что поступление достаточного количества витамина Д в организм в первые 20 лет жизни до 63% снижают вероятность развития аутоиммунных заболеваний. С целью профилактики РС необходимо поддерживать уровень витамина Д в крови не менее 60 нг/мл.

В генотипе человека присутствуют особенный аллель — HLA DRB1*1501, который отвечает за наследование аутоиммунных расстройств. В структуре этого аллеля обнаружены зоны чувствительности к витамину Д (VDRE). Согласно исследованиям структура HLA DRB1*1501 напрямую связана с уровнем 25-ОН-D и периодичностью обострений РС.

Дефицит витамина Д всегда приводит к блокировке светочувствительных клеток сетчатки. Без их участия происходит блокировка меланопсина, от которого зависит активация и инактивация синтеза мелатонина в эпифизе головного мозга. Меланопсин также связан с клетками, вырабатывающими цитокины TNF-α, которые отвечают на развитие воспаления.

Недостаток Д-гормона отрицательно влияет на всасывание кальция в кишечнике. В результате этого снижается функциональность гладкомышечных волокон, развивается кишечный застой. Это вызывает изменение микрофлоры, играющей большую роль в сохранении иммунитета. Полисахариды патогенных бактерий с током крови транспортируются в головной мозг, где стимулируют клетки ответственные за воспаление.

Почему нужны высокие дозы витамина Д при рассеянном склерозе

Д-гормон подавляет синтез провоспалительных цитокинов в крови, способствует выработке противовоспалительных. Исследования с участием больных РС показали, что витамин Д также оказывает комплексный иммунологический эффект:

  • активизирует Т-регуляторные клетки, которые контролируют силу и продолжительность иммунного ответа;
  • стимулирует синтез IL-10 (интерлейкин 10), влияющего на иммунорегуляцию и течение воспаления;
  • подавляет синтез провоспалительных лейкоцитов;
  • снижает иммунореактивность В-клеток.

Обеспечение нормального уровня витамина Д и половых гормонов (эстрогена, прогестерона, тестостерона) способствует формированию иммуномодулирующего синергизма. Сочетанное действие активных веществ значительно снижает риск осложнений при РС.

Нейроны, астроциты, олигодендроциты и клетки микроглии имеют VDR-рецепторы, чувствительные к витамину Д. Благодаря этому наблюдается выраженные нейропротекторный, ремиелинизирующий, регенерирующий и нейротрофический эффекты.

Использование высоких доз витамина Д обеспечивает больным РС длительную ремиссию за счет замедления дегенеративных изменений в аксонах. Анализ данных наблюдений говорит о том, что чем выше уровень витамина Д в крови, тем стабильнее состояние больного.

Возникает вопрос о безопасности больших дозировок витамина Д с целью повышения его уровня в крови более, чем на 60 нг/мл. В ходе одного из исследований больным РС давали по 14 000 МЕ ежедневно, что оказалось совершенно безвредно. Второе независимое наблюдение проводилось с употреблением 100 000 МЕ каждые две недели. Результаты показали:

  • снижение числа новых поражений нервной ткани;
  • уменьшение среднегодовой частоты обострений и количества новых очагов демиелинизации;
  • сокращение объема гипоинтенсивных поражений;
  • снижение прогрессивности инвалидности в 90% случаев.

При этом токсичное воздействие витамина Д на организм не установлено.



Протокол Коимбра

Невролог Цицеро Галли Коимбра разработал протокол, подавляющий аутоиммунные заболевания. В начале доктор назначал высокие дозы витамина Д (не менее 10 000 МЕ) пациентам с болезнью Паркинсона. С 2002 года Коимбра использует подобные схемы в отношении больных с РС. Первые результаты терапии показали значительные улучшения и Коимбра принял решение увеличить дозы витамина Д для получения более высоких результатов. В настоящее время протокол Коимбра применяют во многих странах мира, в том числе и в России.

Протокол Коимбра предусматривает соблюдение определенных правил:

  1. Суточная доза витамина Д составляет 1000 МЕ на 1 кг веса пациента. Минимальная продолжительность ежедневного приема препарата — 6 месяцев. В отдельных случаях возможна пожизненная терапия.
  2. Прием цинка (5 мг), холина (120 мг), магния аспарата (100 мг), витамина В2 (60 мг), фолиевой кислоты (3 мг), витамина В 12 (5 мкг), хрома пиколината (250 мкг), селена (100 мкг).
  3. Соблюдение диеты с минимальным употреблением кальция.
  4. Ежедневное употребление большого количества жидкости — не менее 2,5 литров.
  5. Контроль крови каждые три месяца — общий анализ с лейкоцитарной формулой, уровень общего и ионизированного кальция, креатинин, мочевина. Обязательно — общий анализ мочи, уровень кальция в суточной моче.
  6. Контроль показателей паратиреоидного гормона. Об эффективности терапии говорит уровень ПТГ в нижнем диапазоне нормальных значений.
ПТГ — основной показатель успешности лечения. Если он фиксируется на высоком уровне, это говорит об отсутствии активности витамина Д.

После прохождения протокола Коимбра рассчитывается поддерживающая доза витамина Д от 10 000 до 30 000МЕ для ежедневного приема от 6 до 24 месяцев. Вернуться к протоколу Коимбра можно в случае появления явной симптоматики.

Исследования эффективности протокола Коимбра говорят о ряде положительных результатов:

  • нормализации сна;
  • улучшении концентрации внимания;
  • улучшении настроения;
  • лучшей работе мочевого пузыря и кишечника;
  • уменьшении расстройств чувствительности;
  • нормализации походки, двигательных функций.

Согласно данным МРТ у 85% испытуемых после годового применения высоких доз витамина Д не были обнаружены новые очаги поражения мозговой ткани. В 90% случаев аппаратный контроль показал отсутствие активности патологии.

Роль других витаминов в течении рассеянного склероза

Больным рассеянным склерозом в обязательном порядке назначаются:

  • Омега-3 (рыбий жир) — улучшает здоровье глаз, восстанавливает зрение, нормализует сон, защищает клетки спинного и головного мозга от воспаления;
  • витамины группы В — защищают нервные клетки от окислительного стресса, улучшают качество крови, способствуют улучшению двигательной функции, регенерируют чувствительные клетки.

С целью нормализации микрофлоры кишечника проводят эксперименты с применением бактерии Prevotella histicola. Существует мнение, что она подавляет синтез лимфоцитов, ответственных за развитие РС, и стимулирует выработку клеток, которые борются с воспалительным процессом.



Откуда человеку взять витамин Д?

Обеспечить организм достаточным количеством витамина Д путем соблюдения диеты или пребывания на солнце невозможно. Употребление рыбы, листовых овощей, печени и других продуктов, содержащих витамин Д, дает не более 100-200 МЕ в сутки. Разумеется, что этого недостаточно для нормальной жизнедеятельности человека. Солнце в течение суток несколько раз меняет свою активность, поэтому не может считаться идеальным источником витамина Д.

Единственно верное решение — принимать биологически активные добавки с витамином Д. Главное преимущество препаратов заключается в полноценном устранении дефицита витамина Д, поддержании его на оптимальном уровне. Как показывают исследования, уровень 25-ОН-D в крови достигает значений от 60 до 100 нг/мл только при регулярном употреблении витаминных добавок.

Источники

  1. Бабенко Л.А., Малкова Н.А. Рассеянный склероз: беременность и терапия препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза. Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием, 2012. 200 с.
  2. Котов С.В., Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Сравнительный анализ эффективности ПИТРС при ремитирующем течении рассеянного склероза. Материалы ХVIII всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз». СПб. Т. IХ, № 3–4, 27–30 сентября 2011. С. 91.
  3. Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Современный подход к лечению рассеянного склероза. Сб. трудов Московской областной ассоциации неврологов. М., 2008. С. 183–186.
  4. Сезонные колебания уровней 25-ОН витамина D в сыворотке крови связаны с клинической активностью заболевания у пациентов с рассеянным склерозом / C. Hartl et al. Журнал неврологических наук. 2017. Т. 375. С. 160–164. DOI: https://doi.org/10.1016/jjns.2017.01.059
  5. Люблинский Ф.Д., Рейнгольд СК. Определение клинического течения рассеянного склероза: результаты международного исследования. Неврология. 1996; 46: 907-911.
  6. Вингерчук Д.М., Картер Ж.Л. Рассеянный склероз: современные и новые методы лечения и стратегии лечения, изменяющие болезнь. Mayo Clin Proc. 2014; 89: 225-240.
  7. Власов Я.В.,Чураков М.В., Беркович Р.Р., Синеок Е.В. Оценка пациентами эффективности лечения рассеянного склероза. Практическая медицина. 2017, 1 (102): 78-87.
  8. McDonald WI, Compston A, Edan G, Goodkin D, Hartung HP, Lublin FD, McFarland HF, Paty DW, Polman CH, Reingold SC, Sandberg-Wollheim M, Sibley W, Thompson A, van den Noort S, Weinshenker BY, Wolinsky JS. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. (2001) Annals of neurology. 50 (1): 121-7. Pubmed
  9. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, Fujihara K, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Lublin FD, Montalban X, O'Connor P, Sandberg-Wollheim M, Thompson AJ, Waubant E, Weinshenker B, Wolinsky JS. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. (2011) Annals of neurology. 69 (2): 292... [читать полную версию]
Оцените статью:

 




Рекомендуем по теме