Вверх

Синдром нечувствительности к андрогенам (СНА, синдром Морриса)

Игорь Геннадьевич
Создана: 28.12.18 07-56
Дополнена: 21.11.20 13-31

Синдром нечувствительности к андрогенам (СНА) или синдром Морриса, ранее называемый синдромом феминизации яичек, представляет собой Х-сцепленное рецессивное расстройство, вызывающее нарушение развития наружных мужских половых органов у пациента с генотипом 46, XY.

Рецептор к андрогенам

Механизм расстройства заключается в резистентности к андрогенам, а не к дефициту андрогенов, отсюда и название. Андрогены - это гормоны, необходимые для мужского развития. Основными андрогенами у людей являются тестостерон и его более мощный метаболит дигидротестостерон (ДГТ).

Функция андрогена опосредуется андрогенным рецептором (АР). Мутации с потерей функции в гене AR вызывают различной степени нарушения функции андрогенов, что приводит к изменчивым фенотипам СНА.

Известно приблизительно 750 различных мутаций AR, которые вызывают различные формы СНА.

Существует 3 клинических фенотипа СНА у людей:

  • полный (пСНА);
  • частичный (чСНА);
  • легкий (лСНА).
Во всех случаях больные пациенты имеют нормальные или остатки яичек, нормальную выработку тестостерона и нормальное превращение тестостерона в DHT. Однако пострецепторные события не происходят.


Полный синдром нечувствительности к андрогенам

пСНА предотвращает развитие полового члена, опущение яичек и маскулинизацию. При рождении ребенок с пСНА выглядит типичной девочкой. Пациенты обычно имеют в подростковом возрасте аномальные половые изменения.

Фото №1

Несмотря на то, что происходит развитие молочных желез, у такого пациента появляется мало волос на лобке или других андрогенных волос. Несоответствие развития груди и волос иногда является ключом к дальнейшим исследованиям. Задержка менархе, первичная аменорея, трудности с половым актом и бесплодие могут свидетельствовать в пользу пСНА.

Иногда в паховой области отмечается выпячивание и, например на УЗИ, подтверждается как яичко. Остатки ткани яичка также могут быть обнаружены в виде паховой грыжи без явного выпячивания. Иногда операция на брюшной полости, выполненная по другим причинам, может выявить наличие яичек или отсутствие яичников и матки.

Частичный синдром нечувствительности к андрогенам

чСНА обычно диагностируется в раннем детстве, поскольку такие дети могут иметь как мужскую, так и женскую внешность. Степень сексуальной неопределенности широко варьирует у лиц с чСНА.

Многие имеют частичное закрытие наружных влагалищных губ, увеличенный клитор и короткое влагалище. Некоторые из них демонстрируют слабовыраженные мужские половые органы, такие как гипоспадия или уменьшение размера полового члена.



Легкий синдром нечувствительности к андрогенам

Пациенты с лСНА обычно имеют мужские половые органы.

Основные признаки:

  • нарушенние пубертатной вирилизации;
  • бесплодие;
  • гинекомастия в период полового созревания.

Какое необходимо обследование?



Тестостерон

Измерение уровня тестостерона или DHT в сыворотке крови является первым шагом. Уровень общего тестостерона обычно повышен в диапазоне как у нормальных мужчин. У нормальных женщин уровень тестостерона составляет примерно 5-10% от мужского уровня.

Низкий уровень тестостерона наводит на мысль о гипогонадизме и исключает возможность СНА. Повышенное соотношение тестостерона к DHT говорит о том, что у пациента вместо чСНА наблюдается дефицит 5-альфа-редуктазы. Анализ кариотипа или флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) с использованием специфического для Y-хромосомы зонда на клетках периферической крови или слизистой оболочки щеки важен для определения генетического состава пациента.

Лютеинизирующий гормон

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) имеет аномально высокий уровень из-за уменьшения отрицательной обратной связи.



Эстрадиол

Эстрадиол, из-за преобразования высокого уровня тестостерона, также повышен у этих пациентов, несмотря на отсутствие яичников.

 УЗИ органов малого таза также используется для обнаружения яичек в брюшной полости или паховой области и отсутствия маточных труб, матки или проксимального влагалища. Диагноз пСНА подтверждается 46, XY каротипом и отсутствием матки и шейки матки с помощью ультразвука у фенотипической женщины.

Секвенирование AR (рецептора к андрогенам)

В настоящее время мутационный анализ путем секвенирования AR выполняется в ряде коммерческих лабораторий. Мутации AR обнаружены в 95% случаев пСНА, менее чем в 50% случаев чСНА и еще меньше для лСНА.

Обычно это не нужно для диагностики в большинстве случаев, однако, это очень важно для генетического консультирования.

Тандемная масс-спектрометрия с жидкостной хроматографией

Тандемная масс-спектрометрия с жидкостной хроматографией (МС) стала наиболее точным методом измерения стероидов. Методология МС требует дорогих инструментов и опытных технологов и используется только в крупных медицинских центрах или референс-лабораториях.

Если есть расхождение между результатом теста и клиническим подозрением, МС может использоваться для подтверждения уровня тестостерона. Кроме того, отсутствие специфичности является более критическим у новорожденных и младенцев.

Приблизительно 750 различных мутаций были обнаружены в гене AR, который влияет на функцию рецептора андрогена. Нахождение известных мутаций в гене AR абсолютно подтверждено.

Чувствительность мутационного анализа при секвенировании высокая для пСНА (~ 95%), но низкая для чСНА (<50%) и лСНА (процент неизвестен).

У фенотипической пациентки с повышенным уровнем сывороточного тестостерона и ЛГ следует провести цитогенетический анализ хромосомы. Если у нее кариотип 46, XY, диагноз СНА подтверждается.

Как лечить?

Для пСНА лечение обычно включает заместительную терапию эстрогенами, начинающуюся в позднем подростковом возрасте.

Хирургическое удаление яичек также производится после полового созревания, чтобы предотвратить злокачественную трансформацию. Конструкция влагалища может быть выполнена путем расширения или хирургического вмешательства.

Для чСНА лечение аналогично пСНА для пациентов с женским полом. Тем не менее, для пациентов с чСНА с мужской половой идентичностью (с недоразвитыми мужскими наружными гениталиями) их можно лечить надфизиологическим уровнем тестостерона и / или DHT.

Как уже упоминалось, для маленьких детей уровень тестостерона должен быть проверен с использованием МС для улучшения чувствительности и специфичности. Референтные диапазоны варьируются в зависимости от возраста и стадии полового развития ребенка. Использование возрастных и специфических эталонных диапазонов Таннера очень важно.

Уровень тестостерона при рождении низкий, повышается в течение нескольких недель и остается на нормальном мужском пубертатном уровне в течение примерно 2 месяцев, а затем снижается до низких, едва детектируемых уровней детства.

Тестостерон имеет суточную вариацию, с пиковыми уровнями сыворотки на 0400-0800 и минимальными уровнями на 1600-2000. Ошибки в диагностике могут возникать без использования соответствующих контрольных диапазонов.

Если пациент принимает или злоупотребляет экзогенным тестостероном, уровень сывороточного тестостерона будет повышен. Однако, если у пациента нормальная функция АР, отрицательная обратная связь оси гипоталамус-гипофиз-гонады вызовет снижение уровня ЛГ в сыворотке, а не повыше... [читать полную версию]


Источник
Оцените статью: