Вверх

Гиперпролактинемия, что должен знать каждый врач?

Ирина Владимировна
21.07.18 18-11

 Гиперпролактинемия это концентрация пролактина в плазме, превышающая верхний предел нормы. Причины гиперпролактинемии включают множество физиологических, ятрогенных или патологических состояний.

Фото №1



Клинические особенности и частота 

Распространенность гиперпролактинемии у женщин репродуктивного возраста достигает 5%. В посмертных исследованиях микроаденомы гипофиза были обнаружены у 1,5% -26,7% вскрытий.

Симптомы гиперпролактинемии:

  • олигоменорея;
  • аменорея;
  • галакторея;
  • бесплодие;
  • головные боли;
  • нарушение зрения.

Фактором риска является приём антипсихотических препаратов - блокаторов допамина. Они вызывают гиперпролактинемию у 65% принимающих их женщин.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Измерять уровень пролактина нужно у всех женщин с нарушениями менструального цикла (олигоменорея и аменорея), бесплодием и галактореей.

Галакторея - выделение молока из молочных желез.

При галакторее уровень пролактина повышен не всегда, у 85% женщин он нормальный. Однако в случаях сочетания галактореи с аменореей вероятность гиперпролактинемии равна 90%. Галакторею можно диагностировать, просматривая жировые глобулы в капельке разряда при световой микроскопии.



Лабораторная диагностика

Гиперпролактинемия определяется как повышение циркулирующего гормона пролактина выше нормального уровня, обычно 20 нг / мл у женщин. Лучшее время для забора крови для анализа на пролактин - утром натощак в фолликулярной фазе менструального цикла. На практике одно измерение пролактина в сыворотке выше нормы подтверждает диагноз.

Дополнительные методы диагностики

Они необходимы для исключения других физиологических или ятрогенных причин избыточной секреции пролактина. Иногда требуется измерить уровень следующих веществ:

  • гормон щитовидной железы (TSH);
  • человеческий хорионический гонадотропин (HCG);
  • азот мочевины крови (BUN);
  • креатинин.

Причины гиперпролактинемии:

  • стимуляция или раздражение грудной стенки молоком, грудными имплантатами, опоясывающим герпесом или местной травмой; беременность (уровень пролактина повышен до 600 нг / мл);
  • приём некоторых лекарств (блокаторы рецепторов допамина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты, блокаторы рецепторов Н 2 , метилдопа, верапамил, резерпин, метоклопрамид и ингибиторы протеазы);
  • эндокринные состояния (акромегалия, гипотиреоз);
  • хроническая почечная недостаточность;
  • опухоли гипофиза.

При подозрении на гиперпролактинемию, вызванную лекарством, его приём прекращают или заменяют другим, а затем через 3 дня делают повторный анализ.

Если препарат нельзя прекратить или начало гиперпролактинемии не совпадает с использованием лекарственного средства, то рекомендуется провести магнитно-резонансное иследование гипофиза (МРТ).

Фото №1

МРТ - наиболее чувствительный диагностический метод, также может быть выполнено сканирование с компьютерной томографией с контрастным усилением (КТ).

Аномалию гипофиза обнаруживают у около 40% пациентов с гиперпролактинемией. Если выявлено заболевание гипофиза Необходимо исключить повышение уровня других гипофизарных гормонов с помощью следующих скрининг-тестов:

  • 24-часовой кортизол (чтобы исключить повреждение кортикотропин-секретированием); сывороточный инсулиноподобный фактор роста ИФР-1 (чтобы исключить нарушение секреции соматотропина); фолликулостимулирующий гормон ФСГ и лютеинизирующий гормон ЛГ (чтобы исключить гонадотропные аденомы);
  • гормон щитовидной железы TSH (для исключения тиреотропных аденом).

Виды опухолей гипофиза:

  • микроаденома: поражение <10 мм в диаметре;
  • макроадеома: поражение> 10 мм в диаметре.

Если опухоль выходит за пределы sella turcica или находится рядом со зрительными нервами, то пациент должен быть направлен к нейро-офтальмологу для визуального тестирования на поле.



Варианты ведения пациентов с пролактинемией

Наблюдение

Является допустимым вариантом для пациентов с гиперпролактинемией, не связанной с пролактиномой или микроаденомой не вызывающей неврологических симптомов. 90% -95% микроаденомы остаются стабильными или со временем сокращаются. В случаев значительных подъемов уровня пролактина или развития неврологических симптомов их обследуют повторно. Для предупреждения остеопении или остеопороза, возникающих в результате снижения эстрогена и гиперпролактинемии, больным назначают эстрогенсодержащие контрацептивы или другие препараты с эстрогеном.



Медикаментозная терапия ​​

Фото №3

Препараты, стимулирующие рецепторы допамина:

  • Бромкриптин (Parlodel), производное спорыньи и агонист допамина. Дополнительный эффект - индукция овуляции. Побочные эффекты: тошнота; рвота; постуральная гипотония; головокружение; обморок; головная боль; запор; заложенность носа. Дозировка: приём начинают с половины таблетки 2,5 мг на ночь после еды. Затем дозу увеличивают на половину до одной таблетки каждые несколько дней по мере необходимости. Вагинальное введение 2,5-5 мг в день также эффективно и может уменьшить побочные эффекты. Терапевтический ответ оценивают путем проверки уровня пролактина в сыворотке через несколько дней после начала терапии и после каждой корректировки дозы;
  • Каберголин (Dostinex) является агонистом доголата спорыньи. Его преимущество - возможность однократного или двухнедельного приема и снижения побочных эффектов. Нормализует пролактин и восстановливает овуляцию у 85-90% женщин. Приём начинают с 0,25 мг в неделю, а затем два раза в неделю, если необходимо. Побочный эффект: клапанная болезнь сердца у пациентов с болезнью Паркинсона. Недавние исследования, изучающие частоту сердечной валлулопатии у пациентов с гиперпролактинемией, получавших каберголин, обнаружили лишь слегка повышенный риск легкой трикупидной регургитации. Данные о безопасности каберголина во время беременности ограничены, поэтому в настоящее время рекомендуется прекратить прием препарата за один месяц до попытки зачатия, заменив его бромкриптином.

Хирургия

Хирургическая резекция пролактиномов (транссфеноидальная частичная гипофизэктомия). Рекомендована только в том случае, если медикаментозная терапия не эффективна или не допускается. Осложнения:

  • гипофизарная недостаточность;
  • несахарный диабет;
  • фистулы цереброспинальной жидкости;
  • повреждение сонной артерии;
  • потерю зрения;
  • менингит.

В последние годы эндоназальный всё чаще применяют эндоскопический подход, который является менее травматичным.



Радиация

В настоящее время лучевая терапия гамма-ножом используется на ограниченной основе для лечения остаточных поражений. Побочные эффекты:

  • гипопитуитаризм;
  • риск развития инсульта;
  • потеря зрения.

Индивидуальные рекомендации

Нет пролактиномы + беременность не требуется

Наблюдение, терапия агонистами дофамина, пероральные противозачаточные таблетки. Следует ежегодно проверять уровень пролактина после нормализации.

Пролактинома + беременность не требуется

Следует исключить другие гормональные аденомы. Пациентам с микроаденомами может быть предложено наблюдение или терапия агонистом дофамина. Комбинированные оральные контрацептивы для профилактики остеопороза. Уровни пролактина должны контролироваться. МРТ следует повторять через 6 месяцев после терапии агонистом дофамина. При угрозе поражения зрительного нерва и отсутствия эффекта от медикаментозного лечения прибегают к хирургической резекции.

Нет пролактиномы + желаемая беременность

Бромокриптин, который отменяют при диагностике беременности. Измерение уровня пролактина во время беременности не проводят. Женщин с гиперпролактиемией, не реагирующих на агонисты дофамина, следует направлять к эндокринологу для индукции овуляции с гонадотропинами.

Пролактинома + предшествующая беременность

Могут быть использованы агонисты допамина или индукторы овуляции. Пациентам следует сообщить, что увеличение пролактиномы происходит во время беременности из-за повышенного уровня эстрогена. Рекомендуется базовое нейро-офтальмологическое обследование. каждый триместр. Измерение уровня пролактина во время беременности нецелесообразно. Грудное вскармливание не противопоказано.

Асимптоматическая индуцированная лекарственными средствами гиперпролактинемия

Эндокринологи рекомендуют клиницистам не лечить пациентов с бессимптомной гиперпролактинемией, вызванной лекарствами.



 Осложнения гиперпролактинемии

Остеопороз. В то время как потеря кости может прекратиться после успешного лечения, плотность костной ткани не возвращается к исходным уровням. Так как остеопения или остеопороз могут возникнуть в результате длительного гипоэстрогена и гиперпролактинемии, пациентам назначают терапию эстрогенами или эстрогенсодержащие контрацептивы.

Прогноз и исход

До 95% микроаденомы остаются стабильными с течением времени. Примерно в одной трети случаев повышенный ур... [читать полную версию]


Источник
Оцените статью: